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CALCOLOSI DELLA COLECISTI - ITER DIAGNOSTICO

medicina


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CALCOLOSI DELLA COLECISTI

È una patologia benigna da cui si guarisce, però può andare incontro a complicanze se non viene trattata.

La calcolosi della colecisti ha cause diverse: si parla di predisposizione familiare, si parla di predisposizione metabolica (obesità) come l’ipercolesterolemia ecc.




In genere la formazione dei calcoli avviene nella colecisti deputata a concentrare la bile e si trova sotto il fegato in collegamento con il fegato attraverso il dotto cistico che arriva nel coledoco. I calcoli possono essere unici o possono essere multipli. I calcoli possono essere di colesterina, possono essere di complicazione di colesterina e calcio, calcoli di colesterina calcio e bilirubina e calcoli pigmentari e cioè bilirubina legata a calcio. Può presentarsi in varia maniera o in maniera praticamente asintomatica e facendo controlli scoprono di avere calcoli alla colecisti(Colecistemia asintomatica); ci sono pz ,invece, che hanno una sintomatologia diversa detta bisbetica in cui si ha difficoltà nella digestione come digestione lenta, eruttazione,gonfiore addominale, alterazione dell’alvo, disturbi che si presentano soprattutto dopo il pranzo( fenomeni dispeptici); una terza ipotesi di come si può presentare una calcolosi colecistica  è con la caratteristica colica biliare, cioè in pieno benessere anche se nei giorni 131g63b precedenti qualche avvisaglia la dà, comincia ad avere un peso all’ipocondrio dx, un dolore sordo, profondo dapprima sotto l’arcata costale, il dolore si sposta poi posteriormente al fianco dx per poi irradiarsi alla spalla, può irradiarsi alla base del collo esi irradia anche verso lo sterno , simulando anche una precordialgia.In questi pz il dolore è dapprima sordo e poi comincia ad essere violento, accompagnato da nausea e da vomito, sono pz che in genere non riescono a stare in posizione supina ed assumono un atteggiamento di tipo antalgico per ridurre la sintomatologia dolorosa.

Quando il calcolo va ad impegnarsi nel cistico per entrare nel coledoco, il dolore può riaccendersi anche dopo aver assunto farmaci antidolorifici.

Il primo episodio di colica può risolversi con un antispastico,ma quando le coliche cominciano a diventare piuttosto frequenti, quando si hanno delle microcalcolosi in cui ci sono piccoli calcoli che facilmente possono passare nel cistico e quindi nel coledoco, la colica diventa frequente e si risolve lentamente e ci possono essere alterazioni dal punto di vista ematocritico.

Se il subittero presente evolve ad un ittero franco per cui la colica non è passata  significa che qualche piccolo calcolo è riuscito a forzare il dotto cistico ed è andato a finire nella via biliare principale.Questa è la prima complicanza del subittero: la calcolosi colecistica.

La calcolosi del coledoco è caratterizzata da 3 sintomi:

Febbre

Ittero

Dolore

Un termine per definirla in chirurgia generale è FID.


Può succedere che il calcolo che si è andato a insediare nel cistico non riesca a superare il cistico e quindi vi rimane impedendo il deflusso di bile dalla colecisti nel coledoco. In questo caso la colecisti si rigonfia e gli elementi della bile vengono riassorbiti dalla parete della colecisti, per cui il contenuto della colecisti diventa un liquido chiaro e questo quadro definisce l’IDROPE DELLA COLECISTI(seconda complicanza).

Se quest’idrope della colecisti viene colonizzata da germi per via ematica o per via linfatica questo liquido della colecisti diventa pus e in tal caso diventa EMPIEMA DELLA COLECISTI( terza complicanza).



La quarta complicanza è data dalla COLECISTITE ACUTA che può insorgere come una colica che comunque si presenta in modo diverso,è un dolore continuo,è un dolore epigastrio ipocondrio, la colecisti si presenta distesa, le pareti della colecisti sono ispessite ed edematose, possono presentare ascessi perché colonizzata da batteri. Oltre, al dolore abbiamo una febbre di tipo suppurativo 38-39°C e può anche salire preceduta da brividi di freddo, può essere una febbre biliosettica (Esistono 2 tipi di febbre:Febbre bilosettica e febbre urosettica che salgono improvvisamente precedute da brividi di freddo spossato).

La quinta complicanza è data dalla STENOSI DELLA PAPILLA cioè il calcolo può raggiungere la papilla di water (nel secondo duodeno il coledoco penetra, anche il dotto di wirsung affianca il coledoco ed a canna di fucile si portano verso la papilla  che è un’estroflessione di mucosa all’interno del secondo duodeno dove c’è un buchetto da cui esce la bile) si determina un’infiammazione della papilla che determina un restringimento della papilla per cui sia la bile che il succo pancreatico escono lentamente dal coledoco.

La sesta complicazione è rappresentata dal fatto che se un cancro è presente nel coledoco o nella colecisti erode nel tempo e determina decubito sulla mucosa questa Può cominciare a sanguinare e quindi se comincia a sanguinare la mucosa della colecisti, si viene a creare un quadro che si chiama EMOBILIA.

La settima complicanza è data dalla PANCREATITE ,tant’è vero che si parla di pancreatine biliare.

L’ottava complicanza è la CANCERIZZAZIONE :trasformazione del calcolo in neoplasia. Per questo anche quando vi è una forma asintomatica di calcolosi della colecisti conviene operare.

L’ultima complicazione è data dall’ILEO BILIARE significa che quando si hanno dei grossi calcoli alla colecisti che ci sono state ripetute coliche e il pz  non si è voluto operare, si è avuto versamento endoperitoneale, si sono venute a creare delle aderenze tra la colecisti e l’intestino e dentro il calcolo che poggia sulla parete della colecisti la corrode e capita che le pareti dell’intestino e della colecisti possono saldarsi e quindi il calcolo passa nell’intestino e a seconda delle dimensioni del calcolo, questo può essere eliminato con le feci o può arrestarsi a livello di qualche punto ristretto e determinare l’ OCCLUSIONE INTESTINALE che si chiama appunto ILEOBILIARE. Il calcolo si può arrestare nell’intestino a livello della valvola ileocecale.



La calcolosi della colecisti è una patologia frequente che ,oggi, con l’avvento della laparoscopia si tratta in maniera rapida e il recupero è altrettanto rapido, però se abbandonata a se stessa è una patologia che può dare una serie di problematiche .



ITER DIAGNOSTICO



Il pz che arriva in pronto soccorso con una patologia addominale presumibilmente di origine biliare semplice,oppure che ha avuto delle complicanze  la prima cosa che viene fatta è quella degli esami ematochimici, soprattutto vedere un enzimogramma epatico, un emocromo, un assetto coagulativo, cioè tutti quegli esami che il pz con patologia biliare in cui il pz può avere un alterazione. Oltre agli esami ematochimici ci sono delle indagini strumentali che devono essere fatte : ECG( in quanto simula un dolore precordiale); Ecografia del fegato, delle vie biliari e del pancreas, ossia un ecoaddome complessivo.

Una volta che il pz si è ricoverato e c’è un evoluzione della patologia, cioè la colica non cessa, compare la febbre alta, compare l’ittero, il dolore continua, ci troviamo di fronte alla famosa FID, cioè, alla calcolosi del coledoco.

Una volta che l’ ecografia ci dà che c’è una dilatazione del coledoco, in quanto la bile non passa , facciamo una Tac o una Colangio RNM, cioè una risonanza magnetica e ci dice che c’è un calcolo nella via biliare principale. Allora a  questo c’è una metodica che si chiama : ERCP è un’indagine che ha una doppia funzione: quella di visualizzare tutto l’albero biliare e nel caso ci sono calcoli di portare alla bonifica della via biliare principale. Quest’indagine viene svolta per via endoscopica con uno strumento simile al gastroscopio o duodenoscopio, così da individuare la papilla, si poine un catetere si inietta un contrasto, così da visualizzare le vie biliari. Una volta visualizzata la via biliare si individua se c’è il calcolo e con degli strumenti particolari che sono: il cestello di dormia si mette nel coledoco e si asporta il calcolo.Questa metodica: l’ERCP è sia di tipo diagnostico che di tipo terapeutico. Il calcolo con il cestello di dormia viene preso e lasciato cadere nel duodeno e poi viene eliminato con la vescica. Se i calcoli sono grandi ci sono altre metodiche sempre per via endoscopica con cui possono essere frantumati sempre nel coledoco e poi portati via. Con questo metodo, oggi vengono risolte problematiche che una volta venivano risolte solo con la laparotomia aggravata da una grande percentuale di morti e molte complicanze come la pancreatine acuta portando all’exodsus del pz.


Una volta fatta la bonifica delle vie biliariprincipali il pz sta bene,ma il calcolo della colecisti resta e deve essere operato. Due sono le metodiche: La laparotomia che oggi si utilizza molto poco e,poi, c’è la laparoscopia, nata proprio per fare i calcoli alla colecisti, è una metodica meno invasiva, che utilizza uno strumentario adeguato ai fori,attraverso cui viene introdotto in addome e il tutto viene fatto con una visione nello schermo, cioè vi è una telecamera che inquadra e il chirurgo operatore, opera con lo sguardo sul monitor. Non tutte le colecisti però sono uguali, cioè, si può trattare anche una colecisti difficile, una colecisti complicata che necessita di tempi per operare in laparoscopia più lunghi.

La laparoscopia utilizza un’ottica che viene introdotta con una piccola incisione in corrispondenza dell’ombellico e viene posizionato un trocar, ossia, uno strumento attraverso cui si mettono i ferri operatori. Su questo trocar, fissato per mezzo di un palloncino che viene rigonfiato e tirato verso fuori in corrispondenza dell’ombellico si mette la telecamera.



Se la telecamera non è fissata bene o si muove per l’intervento ci saranno problemi. Oltre, al trocar noi posizioniamo dall’ombelico alla spina iliaca anterior superiore all’epigastrio, e si utilizza solo questo dei 4 quadranti in cui viene diviso l’addome. In questo modo non si aggredisce mai l’ilo cistico direttamente, ma ci andiamo da dietro, in modo tale che la colecisti viene ribaltata, in modo tale che se c’è una lesione dell’ arteria cistica in questa posizione è operabile.Viene tutto fatto con bisturi elettrico, viene tutto diatermo coagulato


CISTI DA ECHINOCOCCO

L’echinococco è un parassita.E’ una patologia che una volta era piuttosto frequente, mentre oggi è meno frequente ed è una patologia rara. E’ determinata da un parassita che può localizzarsi in qualsiasi organo ( a livello polmonare, a livello della milza,a livello del fegato), in qualunque parenchima, anche se predilige il fegato. L’uomo ne è l’ospite intermedio, mentre il cane ne è l’ospite definitivo, dove si sviluppa e dove poi in pratica viene eliminato con le feci e l’uomo si infetta mangiando verdure in genere poco cotte o mal lavate.


Le cisti da echinococco se non complicate (se c’è un infezione, se c’è una suppurazione) non danno nessuna sintomatologia o danno una scarsa sintomatologia. Per cui di per sé la cisti da echinococco può anche essere scoperta occasionalmente facendo un’ecografia del fegato oppure facendo un rx del torace, possiamo vedere che c’è questa tumefazione, che c’è questa palla, che può occupare una parte del fegato, che può occupare una parte del polmone ecc. Nella fattispecie nel fegato se è una piccola cisti l’importante è che non si rompa e che non infetti, è ovvio che se dà sintomatologia va asportata.

La diagnosi oltre che con un rx addome come è stato prima detto,un eco addome, anche una Tac spirale con mezzo di contrasto per poter definire quelli che sono i limiti, ci sono reazioni che vengono fatte a livello del sangue: l’Introdermoreazione di Casoni e la ??? .Queste sono le 2 metodiche che ci permettono di identificarla. Possono anche andare incontro a delle complicanze che sono la colonizzazione da parte di batteri e quindi l’infezione della cisti con conseguente suppurazione,o può andare incontro a rottura e quindi determinare una peritonite con una diffusione delle cisti all’interno dell’addome, se la cisti è localizzata a livello del fegato. E infine se è una cisti molto grossa  che prende aderenza con il diaframma può determinare una rottura del diaframma e quindi determinare una FISTOLA BILIOBRONCHIALE,cioè con la tosse e con l’escreato vengono emessi del materiale contenuto nella cisti o cisti stesse.

La terapia è sempre una terapia chirurgica ossia se è una cisti non di grosse dimensioni si fa una resezione del segmento interessato se è una cisti molto grossa e se è una cisti che il chirurgo può far morire iniettando delle sostanze all’interno, la si può solo scoperchiare, pulire e asportare quella che è praticamente la capsula e poi mettere dei punti di avvicinamento dei bordi epatici  e quindi può essere fatto un duplice intervento.







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